当クリニックにて予防接種をご希望の方への仮予約フォームです。

必須の付いた項目は必ず選択又はご入力下さい。

なお、送信いただいた後、お電話でのお打ち合わせを以って正式なご予約となりますのでご注意ください。

接種目的必須
指定ワクチンの有無必須
職場・留学先等から接種を指定されたワクチンはございますか?
指定ワクチン
指定されたワクチンを下記からご選択(ご記入)ください。
指定ワクチン
「その他」をご選択の場合、下記にご入力ください
希望ワクチン
ご希望のワクチンはございますか?
希望ワクチン
「その他」をご選択の場合、下記にご入力ください
渡航先必須
出発日必須
滞在期間必須
備考1必須
1ヵ月以内に接種したワクチンはございますか?
接種ワクチン必須
「はい」をご選択の場合、接種したワクチン名をご入力ください
接種日必須
上記ワクチンの接種日をご記入ください。
備考2必須
現在服用中の薬はございますか?
服用薬
服用中の薬剤名をご入力ください
備考3必須
食べ物やお薬でアレルギーはございますか?
アレルギー
アレルギーをお持ちの場合、下記にご入力下さい。
備考4必須
ぜん息はございますか?
備考5必須
けいれん・ひきつけを起こしたことはございますか?

体調面の不安
体調面に不安がある場合、下記にご入力ください。
証明書について必須
英文接種証明書は必要ですか?
書式について必須
上記で「はい」をご選択の場合、規定の書式はございますか?
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
年  月 
性別必須
TEL必須

- -
Eメール必須
ご連絡方法必須

お電話又はメールにて、接種日等をお打ち合わせの上、正式なご予約とさせていただきます。
後ほど当院からご連絡させて頂く際の、ご希望の連絡方法をご選択ください。

TEL時間帯必須
お電話させて頂く際の、ご希望の時間帯などをお選びください。

メッセージ
その他のご質問やメッセージなどございましたらご入力ください。
個人情報保護方針
当クリニックのプライバシーポリシーを必ずお読み下さい。
 
ページの先頭に戻る

プライバシーポリシーサイトマップお問い合わせリンクについて

代官山パークサイドクリニック

〒150-0034
東京都渋谷区代官山16-1
カスティヨ代官山2F
TEL03-5456-6282
FAX03-5456-6287

Copyright(c)2013 海外渡航予防接種のご案内 Produce by Consolution Co,.Ltd